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第8章_人身保险核保与理赔(使用)_图文

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保险核保

保险公司并非来者不拒——核保的 意义
常有客户向营销员提出:我 在保险公司投保是给保险公司 送钱,保险公司为何还要审核, 甚至拒绝我投保?
其实保险公司是经营风险 的。
由于保险产品的特殊性, 为了确保客户利益的公平性, 必须对风险加以评估,以决定 是否承保以及以何种条件承保。 这就是通常所说的核保。

第八章 人身保险核保与理赔
第一节 人身保险核保 第二节 人身保险理赔

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人身保险核保与理赔

第一节 人身保险核保
人寿保险公司的内部组织结构 核保概论 与核保有关的几个概念 核保考虑的风险因素 核保决定的种类和依据

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人身保险核保与理赔

人寿保险公司的内部组织结构

市场营销部 精算部 承保部 服务部 理赔部

投资部 财务部 法律部 人事部 信息部

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人身保险核保与理赔

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核保概论
核保的起源与发展过程 1762年英国创办世界上第一家人寿保险公司
(Equitable) 发展时期
--经验主义时期 --生物统计时期(20世纪初到20世纪中期) --临床生物统计时期(20世纪70年代至今)
人身保险核保与理赔

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什么是核保
保险人需要确定是否接受一个人身保险的投保申请, 并且在接受投保人申请的同时,确定一个合理的费率基 础,这个过程就被称为核保。
人身保险核保与理赔

为什么需要核保的过程

保险的基本职能 分摊损失

被保险人 小额、确定的
保费
少数发生 风险的被保人

支付 换取

保险人 大额、不确定的
保障
保 费

给付

共同基金

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公平性是 保险职能 正常发挥 的基石
人身保险核保与理赔

核保的危险选择
指在人身保险中,保险人对投保的保险标的(即人的 生命或身体)风险加以审核、筛选、分类,以决定是 否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率,以使 同风险类别的个体危险达到一致(同质化),从而保 持保险费的公平合理,这一危险选择的过程。

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人身保险核保与理赔

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危险选择过程 --选择:识别和评估投保个体的风险程度 --分类:根据每一个体的损失机率将其归入相应的风
险类别 --决定:承保的价格、条件
人身保险核保与理赔

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危险选择的分类
超优体:经核保选择后认为被保人的预期死亡率明显 低于平均死亡率
标准体:预期死亡率符合平均死亡率 次标准体/缺陷体:预期死亡率高于平均死亡率 拒保体:额外死亡率过高不符合寿险公司的承保范围
人身保险核保与理赔

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核保的目的
公平性 维持差别费率的公平性,对客户实现公平待遇
安全性 将实际死亡率控制在精算师预定的死亡率范围 内,产生合理的死差益,从而维持保险公司的 健全经营
预防性---防止逆选择 可销售性
公平的核保决定,满足客户受保障的需求
人身保险核保与理赔

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核保危险选择程序(核保程序)

代理人危险选择

体检医生危险选择

调查人员危险选择

核保人危险选择
人身保险核保与理赔

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核保危险选择程序

代理人危险选择

面唔

观察

解说

询问

? 获取第一手客户 客观资料
? 避免逆选择和道 德风险
? 服务高效,品质 优良
? 提高信誉度和客 户忠诚度
人身保险核保与理赔

? 注意:《保险法》第55条规定:"以死亡为给付 保险条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保 险金额的,合同无效.……"
? 案例:
? 业务员小张得知姐夫考到了驾驶执照,姐姐告 诉他说:"你姐夫开车从来不系安全带,我真怕他会 出事",小张说:"那就帮他买份保险吧!"姐姐说:" 行,那你就帮他办吧!"

? 请问:业务员小张有哪些不规范的行 为?
?视频:业务员签单核保未过

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体检医生危险选择(第二次)

确认被检者身份 询问病史 体格检查
书写体检报告

? 获取客户身体 健康状况资料
? 避免逆选择
? 提供优质客户 服务

建立特约 体检医院

人身保险核保与理赔

调查人员危险选择
投保资料研读 掌握调查重点 选择调查方式 约见拜访客户 书写调查报告

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? 获取全面、客观的客户资 料
? 避免道德风险和逆选择 ? 提供优质客户服务
人身保险核保与理赔

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核保人危险选择
研读代理人、体检医生、 调查人员调查结果
根据自己的经验及 专业知识作出判断
作出最终决定

? 做出承保决定 ? 决定承保条件

人身保险核保与理赔

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核保考虑的一般风险因素
1.性别 女性死亡率低于男性,发病率高于男性 2.年龄 一般而言,死亡率随年龄增长逐渐上升 3.职业 某些职业可能导致死亡率及罹病率高于精算假定
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4.居住环境 居住地区的经济状况及医疗卫生水平 居住地区的死亡率、发病率情况 居住地区的政治稳定性
人身保险核保与理赔

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5.嗜好 饮酒 吸烟
--评估吸烟的指标: 包年=(每日吸烟支数/20)×吸烟年数
危险运动
人身保险核保与理赔

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--潜水、攀岩、登山、蹦极、赛车、越野、滑雪等高风 险运动项目的参加人数不断上升 --危险运动的核保 ?运动风险性 ?被保人的资格、经验:包括职业或业余、接受的 训练、资格证书、从事年限、平均每年从事的频度 ?既往有无事故发生 ?是否合并健康风险
人身保险核保与理赔

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6.药物滥用 对麻醉剂、幻觉剂、兴奋剂、镇静剂等药物的过渡
使用 滥用药物可能造成精神损害、身体器官损害以及身
体对药物的依赖或个性紊乱
人身保险核保与理赔

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核保考虑的健康风险因素
1.体格 身高、体重、体重指数BMI BMI=体重(KG)/身高的平方(M2),亚洲成年人BMI正
常范围为18.5-22.9 体重过重 --BMI:23-24.9为超重,25-29.9为Ⅰ度肥胖,30以上为
Ⅱ度肥胖 体重过轻 --BMI:≤19
人身保险核保与理赔

2.既往症 过去曾患的疾病或外伤史 既往症对核保的影响
?复发的风险 ?未治愈的慢性病 ?后遗症

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3.现症 投保时的健康异常状态
?已诊断的疾病 ?症状 ?体征
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4.家族史 家庭成员中有某种特定疾病明显聚集的倾向,共同
患有某一特定疾病 ?遗传因素起主导作用 ?遗传因素与环境因素共同致病
人身保险核保与理赔

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核保考虑的非健康风险因素
1.道德风险 投保人知道风险或损失会发生而购买保险的行为,
是无规律的人为风险,无法用大数法则预测其发 生率,不属于可保风险范畴 表现:
保险欺诈 逆选择 保险投机
人身保险核保与理赔

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2.财务情况 保险利益(可保利益) --为防止赌博式合同,英国议会于1774年通过一项法律
规定保险合同的合法订立的条件是一旦保险事故发生时, 保单所有人或受益人需存在可以预见的经济损失 --保险利益是指投保人对保险标的具有法律上认可的、经 济上利益 --被保险人与投保人/受益人存在血缘、婚姻、供养关系 时,通常被视为保险利益存在 --我国保险法第五十二条规定:无保险利益存在,则合同 无效
人身保险核保与理赔

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2.财务情况(续) 收入来源与金额,是确定未来所发生的经济损失大小的给
付和保费支付能力 --因工作所赚取的收入 --非工作所赚取的收入 净资产状况 保障需求 --个人保障 --商业保障
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核保的资料来源
投保书 代理人报告书 体检报告 就诊医院的病历 特别补充告知问卷 调查报告 财务资信证明资料 --财务报表、纳税表、审计报告等
人身保险核保与理赔

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核保决定的种类
标准体承保 --指以标准保险费率承保的被保险人群体 附加条件承保 --额外加费/固定加费法 --减少次标准体加费 --加龄法 --保险金削减法 --抵减保险金法 --保险期限缩短法 --除外责任 延期/拒保
人身保险核保与理赔

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额外加费 -- 加费是最常见的次标准体承保条 件,在额外风险骤增前的保险期间内增收一 定数额的保费 -- 额外加费理论上是该性别、年龄、该额外 死亡率特殊群体的纯保费与制定费率时的预 定死亡率的生命表群体的纯保费的差值,用 于递增型额外危险者
人身保险核保与理赔

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减少次标准体加费 --已承保的次标准体因自身一些健康或身体危险因素改善
或消失,在经过观察期后(6-24个月),可以减少加费 或按标准费率 --原次标准群体组的死亡率上升 加龄法 --按额外危险程度换算增加一定年数后的年龄收取保费, 性别、年龄、险种、保险期间是计算基础 --适用于递减型或固定型风险
人身保险核保与理赔

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保险期限缩短法 -- 指保险公司为避免递增型危险在最后几年的高危险 期间承担过高的风险,而做出缩短投保要约的保险期 限并附加征收一定加费
除外责任 -- 除外责任最常用在投保短期健康险时,针对被保险 人在投保前已存的轻微局部风险且投保后可能支付保 险金的身体器官部分或疾病予以除外 -- 也可用于职业风险或危险运动嗜好所产生的危险
人身保险核保与理赔

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延期 -- 目前正在患病且预后难以确定(如乙肝发病期),或 目前症状严重且无明确诊断(如肝内占位性病变),均 需观察一段时间,待风险明确后方能做出准确的风险评 估。一般会根据具体病情确定一个延期的期限
拒保 -- 因目前健康风险高且为不可逆转的递增型额外危险( 多为一些严重的慢性疾病),已超出公司能够承受的风 险范围
人身保险核保与理赔

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核保决定的依据
投保规则(外勤核保手册) 核保手册与数字评级系统
评估风险的总准则 -- 每一风险因素对死亡率的影响是通过已受其影 响的人群统计研究来确定的 -- 将每一风险因素根据其对死亡率的影响确定一 个数值 --主要是根据既往的承保经验数据及医学统计数 据编纂而成的各种健康缺陷的额外死亡率评点, 是对健康缺陷评点的依据
人身保险核保与理赔

第二节 人身保险理赔
v 人身保险理赔的概念 v 人身保险理赔的意义 v 人身保险理赔的原则和基本要求 v 人身保险理赔机构 v 人身保险理赔的程序和内容

第二节 人寿保险理赔
一、人身保险理赔的概念: 所谓人身险理赔是指被保险人在保险合同有效期间
内发生保险事故时,受益人依照保险合同约定申请保 险金给付,保险公司依照保险合同约定,受理、调查 、审核并给付保险金的过程。是被保险人或受益人获 得人身险保障和实现其保险权益的必经途径,是保险 人履行保险合同义务的具体体现,同时也体现了寿险 公司经营的品质。

第二节 人身保险理赔
二、人身保险理赔的意义 (一)实现保障:人身保险理赔充分体 现了人身保险的保障功能。
(二)维护保险公司利益: 人身保险理赔是维护保险客户权益、确
保承保质量、促进人身保险业务发展的 重要手段,世界各国的保险公司无不高 度重视人身保险理赔。

第二节 人身保险理赔
三、人身理赔的基本原则:
1.重约守信 2.实事求是 3. 主动、迅速、准确、合法。 视频 《争分夺秒》

四、人身保险的理赔程序
人身保险理赔的程序一般包括以下几个环节:被保险人提 出索赔申请→保险公司受理赔案→保险公司进行理赔审核→ 给予赔偿给付。如果有纠纷还要进行纠纷的仲裁。
1. 被保险人进行索赔的前提
被保险人具备索赔的先决条件包括:①发生了保单规定的保险 事故,并使得被保险人的利益受到损害,而且这种损害也是保 单条款中保险责任范围之内的。②在规定时间之内已通知了保 险人。③能够向保险人提供发生保险事故的一切证据,并可以 说明详细情节。④索赔行为是符合法律规定、保险基本原则以

四、人身保险的理赔程序
2.正式提出索赔申请
被保险人或受益人在规定时期之内到指定的理赔机构或 部门,填写《人身保险保险金给付申请书》,正式提出 索赔申请。
需提交必要的文件或资料:
1.受益人申请“满期保险金”时要提交保险单及保险金申请 书和受益人的身份证或其他身份证明材料。
2.受益人申领“死亡保险金”时应提交死亡诊断书,保险 单、保险金申请书及最后一次缴费收据,被保险人、受益 人户籍证明,以及受益人的身份证明等。

四、人身保险的理赔程序
3.受益人申请“人身意外伤害保险死亡给付” 时应提交验尸证明书或警方证明文件及死亡 诊断书,保险单、保险金申请书及最近一次 缴费收据,被保险人、受益人的户籍证明, 以及受益人的身份证明等。
4.受益人申请“残疾给付”时应提交残疾诊 断书,保险单、保险金申请书及最近一次缴 费收据,被保险人及受益人户籍证明,以及 受益人身份证明材料等。

四、人身保险的理赔程序
(5)受益人为投保单位时,盖原投保时所 用团体及负责人印章; (6)受益人为法定继承人时,应由全部继 承人共同申请,申请书上应盖全部继承人的 印章,或填具同意书推派一人代表人申请, 并附全部继承人的身份证明及户籍证明。

四、人身保险的理赔程序
v 3.保险人理赔审核
核赔人员在审核保险事故的性质时,要把被保险人提交的 材料和保险单进行对照,重点审查以下事项: (1)是否由被保危险所引起?即考核被保危险是否是直 接原因或近因。否则的话,保险公司可以不承担给付责任 。(2)是否承保的标的受损害?即考核是否被保险人本人( 在有的保单中也包括其亲属)的生命或健康受了损害。除 保单规定的保险标的外,其他损害不承担保险责任。
(3)是否为保单规定的保险责任?这要依照保险单条款 逐一审查,在除外责任中列示的不视为保险事故处理, 因此得不到保险金给付; 但确属保险责任范围的, 则需 按规定给付保险金。

(4)五是否、为人受身益人保合险法的索赔理?赔首先程要序证明索
赔者身份,与保单中规定的受益人是否相符; 然后需要考核受益人申请保险金是否属于合 法行为,是否有蓄意伤害被保险人行为,是 否已依法被剥夺或放弃了受益权等。 (5)保险事故是否发生于保险期间之内? 人身保险当中像健康保险、意外伤害保险等 都有等待期限、责任期限等特殊规定,这就 更加要求严格审核在可保期限内是否发生保 险事故以及确定损害程度。
http://www.cutv.com/city/jinan/2012-8-
14/1344904866756.shtml

五、人身保险的理赔程序
(6)是否有暂停保险、保险失效或保单贷款 等情况?前两项仍然是判断是否应当承担给 付保险金的责任,而后一项则是确定应给付 的金额。
(7)如果核赔人对索赔材料产生怀疑或需 要补充重要证据时,要做出进一步的调查。

五、人身保险的理赔程序
4. 理赔给付 理赔给付(或拒付)是理赔工作的收尾阶 段,这个阶段保险公司的主要任务是确认给 付对象和给付比例并把保险金安全迅速地偿 付给保险金受益人,或由理赔人员向客户送 达拒赔的决定,并耐心地向客户解释拒赔的 理由。
5.赔付纠纷的仲裁

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