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新生儿相关性肺炎-可编辑_图文

新生儿呼吸机相关性肺炎 湖南省儿童医院 周月娥 2016.07 呼吸机 —在心肺功能不正常时,作用于心肺 系统的一种侵入性支持生命设备 呼吸机相关性肺炎 ventilator associated pneumonia,VAP 为病原微生物污染呼吸机治疗造成的医院获得性 感染,是指原无肺部感染的需要呼吸支持患儿接受机 械通气治疗48小时后或原有肺部感染用呼吸机48小时 以上发生新的病情变化,临床高度提示为一次新的感 染,并经病原学证实或拔管后48小时内发生的肺部感 染 ? 呼吸机相关性肺炎则为常见、严重并发症之一。 一旦发生,易造成脱机困难,可发展为慢性肺疾 病,延长住院时间,增加费用,严重者威胁患儿 生命 ? 所致死亡发生率为20%~71% 诊断 ? 金标准:活检肺组织培养,有创伤性 ? 现有研究证据: 临床表现、影像学改变、病原学诊断 VAP诊断标准 ①患者机械通气48小时后发生肺部炎症 ②体温>37.5℃,呼吸道吸出脓性分泌物,肺部闻及湿啰音, 外周血象白细胞增多或减少(>10×109/L或<4×109/L ) ③胸部X线片检查示肺部有浸润阴影 ④支气管分泌物培养出病原菌 ⑤已存在感染者,上机前及上机后48小时分别行痰培养,如 病原菌不同可考虑VAP诊断 标本的留取 ? 抗菌素应用前留取标本 ? 留取标本方法 非侵入性:指气管内导管吸引(ETA) 侵入性: 气管镜保护性毛刷(PSB) 经气管镜肺泡灌洗(BAL) ? 标本进行细菌的定量培养 标本留取方法比较 ? 气管内导管吸引(ETA) 优点:取样快,操作简单,临床易于实施 缺点:容易被上气道定植菌污染 阳性阈值:≥105CFU/ml(小于为污染) 主要用于指导开始抗菌药物目标治疗及治疗过 程中对病原学的动态监测 标本留取方法比较 ? 气管镜保护性毛刷(PSB) 优点:阳性率高,避免污染 缺点:技术要求高,患儿耐受性差 阳性阈值: ≥103CFU/ml ? 经气管镜支气管肺泡灌洗(BAL) 优点:相对可靠的诊断方法 缺点:可能出现低氧、肺出血、气压伤等 阳性阈值: ≥104CFU/ml ? 目前研究表明:与ETA相比,通过PSB和BAL留取标 本做定量培养是更准确的病原学诊断方法 ? 推荐 与ETA相比,PSB和BAL取气道分泌物用于诊断 VAP的准确性更高(1B) VAP病因 ? 与本身特点有关,为重要的内因 ? 内源性细菌定植与转移或“误吸” 如人工气道建立、留置胃管 ? 侵入性操作及外源性细菌的转移 ? 其他因素:滥用抗生素、机械通气引起生物伤 侵入性操作及外源性细菌的转移 ? 气管插管增加气道细菌定植和感染 ? 细菌生物被膜 ? 呼吸机气路管道污染 ? 医患交叉感染:手与病房空气 细菌生物被膜 Baterial Biofilm,BF 细菌易在PVC材料制成的气管导管表面粘附增 殖,大量分泌胞外多糖形成BF,导管内的气体和液 体流动,吸痰时吸痰机械碰撞可导致细菌BF移动、 脱落,使含有大量细菌的BF碎片落入下呼吸道,而 BF中的细菌不断地向气管内释放,是引发VAP反复 与难治的原因之一 VAP 致病菌 ? 文献报道VAP的病原菌以革兰阴性杆菌为主,如 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、 铜绿假单胞菌等,对多种抗生素耐药 ? 革兰阳性球菌以凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球 菌为主,金黄色葡萄球菌 重点:VAP防范措施 VAP预防策略 ? 引自:呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013) 预防策略 ? 与器械相关 ? 与操作相关 ? 药物预防 预防策略 -与器械相关的 1、呼吸机清洁与消毒 2、呼吸机回路的更换 3、湿化器类型对VAP发生的影响 4、HMEs的更换 5、细菌过滤器 6、吸痰装置及更换频率 7、纤维支气管镜 呼吸机清洁与消毒 ? 包含呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面 ? 未按正规执行或一次性使用物品重复使用,会 影响其安全性和有效性 呼吸机回路的更换 ? 研究表明:7天、2~3天或不定期更换,VAP发病 率无影响 结论 ? 无需定期更换 ? 管路有破损或污染时应及时更换 湿化器类型对VAP发生的影响 ? HHS(heated humidifiers,HHs),是以物理加热的 方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度, 为主动湿化方式 ? HMEs(heat and moisture exchangers,HMEs),是 模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置,它 收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化 吸入的气体,为被动湿化方式 湿化器类型对VAP发生的影响 ? 两种方式均采用,须考虑适应症,与VAP发 病率影响不大 ? 使用HMEs,每5~7天更换一次,受污,气道 阻力增加时应及时更换 细菌过滤器 ? 建议不常规使用 ? 疑似或确诊为肺结核的患儿在呼气回路放置,避 免污染呼吸机和周围环境 吸痰装置及更换频率 ? 开放式或密闭式吸痰在VAP上无差异 ? 密闭式吸痰装置无须每天更换 ? 管道破损或污染及时更换 密闭式吸痰的优点 ? 对使用呼吸机的病人,不中断通气和氧疗 ? 避免了开放式吸痰对环境和医务人员的污染 ? 可减少不必要的医院感染的发生 ? 能明显减少护士工作量 ? 对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如MRSA、MDR/PDR -AB、CRE的感染或定植,以及疑似有传染性的呼 吸道感染患者,宜采用密闭式吸痰装置 纤维支气管镜 ? 支气管镜是VAP发生的独立危险因素 ? 严格管理内镜消毒、灭菌和维护很重要 预防策略 -与操作相关的 1、气管插管路径与鼻窦炎防治 2、声门下分泌物引流 3、气管切开的时机 4、动力床治疗 5、抬高床头使患者保持半坐卧位 6、俯卧位通气 7 、气管内导管套囊的压力 预防策略 -与操作相关的 8、肠内营养 9、控制外源性感染 10、口腔卫生 11、呼吸机相关性气管支气管炎(VAT) 12、早期

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