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颅脑损伤的判定与观察_图文

颅脑损伤的判定与观察
黄晓明副教授主讲

一 颅脑损伤程度判定及分类
意识状态 生命体征 神经定位体征 和神经影象学检查(X线.CT.MRI.DSA)四 方面来判定颅脑损伤的主要依据.

意识状态 是判定颅脑损伤最重 要的指标.目前最常用的两种方法是 格拉斯哥昏迷记分法和五级意识状 态判定标准

格拉斯哥昏迷标准GCS(3-15)

睁眼 自动 呼唤 疼痛 不睁眼

记分 4分 3分 2分 1分

语言 回答正确 回答有误 用词错乱 语义不明 不能言语

记分 5分 4分 3分 2分 1分

运动 按吩咐运动 对疼痛能定位 能够躲避疼痛 刺激时肢体运动 刺激时肢体过伸 对刺激无反应

记分 6分 5分 4分 3分 2分 1分

GCS颅脑损伤程度判定标准

损伤程度

GCS

轻型

13-15

中型

9-12

重型

6-8

特重型

3-5

五级意识状态判定标准

意识状态 清醒 嗜睡
朦胧
半昏迷
昏迷

临床表现 意识清楚 倦薏多睡,唤醒后能
回答简问话. 反应迟钝,回答不正确,
查体不合作,可自动翻身. 意识丧失,对疼痛刺激有反应,
各种反射功能存 在. 意识完全丧失,对各种刺激
无反应,各种反射功能消失

闭合性颅脑损伤程度临床分型

轻型 昏迷时间<0.5h 有轻度头痛,头晕

中型 昏迷时间在12h以内 有轻度的阳性体征

神经系统和脑脊

呼吸,脉搏,

体温液检查无明显改变, 血压有轻度改变

重型 深昏迷在12h以上 有明显的阳性体征
体温,呼吸,脉搏, 血压有明显改变

特重型 深昏迷,有去脑强直 双瞳 散大,生命体征 严重紊乱,晚期脑疝

特殊的意识状态
去皮层状态 表示大脑脚以上囊或皮质的损害
去大脑强直 表示中脑以上受损
无动性缄默 指中脑至间脑上行激活系统部分损害所致
持续性植物状态 多由于大脑皮质,皮质下结构,脑干部分或全身
受损所致.(包括上述三项)

颅脑损伤的判定和分型
1 . 生命体征变化 1)心血管功能改变;血压和脉搏在判定
颅脑损伤伤情中有重要的意义.` *轻 型和中型颅脑损伤不致发生明显血压
和脉搏改变. *重型颅脑损伤中,常因颅内血肿,广泛脑挫
伤,脑水肿致颅内高压,从而引起高血压和 脉搏减慢,被称之为急性颅内高压综合征

生命体征变化
特别要指出的是单纯性颅脑损伤中即使 是重型颅脑损伤也很少出现休克,一旦伴 有休克,往往要虑有颅脑复合伤存在.多数 病人常因昏迷,休克致使症状和体征被隐 蔽或不典型,出现漏诊和漏治.不过通过下 面临床表现可初步判定有无合并伤存在.

合并伤临床表现
某一部位软组织挫伤,皮肤肿胀,皮下出血; 肢体活动障碍及异常活动 反常呼吸和呼吸困难 腹肌紧张,腹部进行性膨隆 截瘫 血尿,血便,阴道出血 休克

生命体征变化
2) 呼吸功能改变;呼吸中枢位于延髓,桥脑 及中脑下段网状结构内,一旦出现呼吸功 能紊乱则表明有脑干损伤
中脑下端,桥脑上端受损时,表现呼吸深慢 称之为陈---施氏呼吸
中脑中下端受损时,出现叹息样呼吸.
延脑受损时,则可发生呼吸停止.

3) 体温调节障碍: 体温调节中枢位于丘脑 下部
--下丘脑前部损伤,出现高热.
--下丘脑后部损伤,出现体温过低.
--同时伴有意识障碍,尿崩,呼吸紊乱及上 消化道出血

2. 主要神经系统体征 1) 瞳孔变化 * 正常瞳孔 双侧等大,同圆,直接,间接对光反射灵敏, 直径2~5mm. <2mm为瞳孔缩小 >6mm为瞳孔散大 注意: 观察瞳孔时,一定要注意是否伴有意识障碍. * 病侧瞳孔缩小---小脑幕疝早期. * 双侧瞳孔缩小---桥脑损伤征象. * 一侧瞳孔散大---中脑受压,有小脑幕切迹疝. * 双侧瞳孔散大---中脑严重损伤并提示脑疝晚期. * Horner氏综合征---脑干下段或颈交感节受累,病侧 瞳孔缩小,眼睑下垂,面部无汗.

主要神经系统体征
2) 眼球运动 * 双侧眼球固定---广泛性脑干损害 * 双侧眼球分离---脑干损害或深昏迷 * 双侧眼球游走---桥脑出血或脑更塞 * 水平凝视---额叶或基底节损害时出现
对侧同向凝视

主要神经系统体征
3 ) 运动功能 * 单瘫或不全性偏瘫---运动区或附近皮质的
局灶性及表浅的损伤
* 完全性偏瘫---内囊,基底节区和大脑脚深部 结构损伤
* 面瘫 中枢性面瘫---内囊等深部结构 周围性面瘫---颅底骨折时可发生

神经系统体征
4) 生理反射
* 浅反射---主要反射有角膜反射,腹壁反射,提 睾反射.其存在与消失或出现反映脑组织损害程 度与神经功能恢复情况.
* 深反射---深昏迷时各种腱反射消失
5) 病理反射
* 霍夫曼征,巴氏征等病理反射的出现提示有明 显脑损害,单侧示一侧锥体束损伤,双侧示大脑 广泛受损或脑干损害
6 ) 脑膜刺激征
常见脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血

急性颅内高压症侯群
(一) 急性颅内高压症候群 * 躁动和进行性意识障碍 * 血压>20.0/12.0kpa.脉搏<60次/分.呼吸深
慢<12次/分 (二) 脑疝症候群
1 小脑幕切迹疝(瞳孔,意识,颅内高压,病理征) 2 枕骨大孔疝
* 急性枕骨大孔疝(呼吸.循环衰竭) * 慢性枕骨大孔疝(慢性高颅压.颈强直)

颅脑损伤发生机制与伤情
1 加速伤 * 运动物体使头部产生加速度 * 头部处于静止 * 投扔物体,棍棒等直接打击 * 脑伤在受力冲击部位,范围较局限 * 常见凹陷性颅骨骨折, 开放性颅脑损伤, 硬膜外血肿
2 减速伤 * 运动的头部作用在静止物体上产生减速的反作用力 * 头部处于运动 * 撞击,坠落,跌倒或交通伤 * 着力部位出现冲击伤外,在对冲部位 出现对冲伤 * 易发生脑挫裂伤,脑内血肿,硬膜下血肿,颅底骨折

颅脑损伤发生机制与伤情
3 旋转伤 * 暴力使头部发生旋转,产生剪力 * 头部处于静止 * 交通伤 * 多在脑内部及中心发生断裂损伤 * 弥漫性轴索损伤,脑干伤.
4 挤压伤 * 相对方向暴力作用于头部 * 头部多静止 * 塌方,辗压,产伤等 * 受力部位发生损伤,同时出现中线结
构损伤
* 颅底骨折,颅神经损伤脑干损伤

颅脑损伤发生机制与伤情
5 间接暴力伤 * 暴力作用于身体其他部位,传导致头
部脑产生受力运动
* 头部相对静止 * 挥鞭样,坠落,交通伤 * 颅底头颈连接处,延髓和上颈段损伤 6 火器伤 * 高速运动物体射入颅内,产生巨大动 能释放
* 头部相对静止 * 枪击,爆炸弹片 * 创口小,伤道深,脑伤重

(二)脑水肿程度CT分级评定
一度:水肿低密度区临床上不需脱水治疗
二度:水肿区不超过一侧脑半球1/2,为脱 水剂使用指征.
水肿范围超过一侧大脑半球的1/2,需要大 剂量系统脱水治疗.

颅脑损伤的诊断要点
颅骨骨折 (1)头盖骨骨折
* 局部出现明显头皮损伤及肿胀 (2)颅底骨折
前颅底骨折 * 熊猫眼征 * 脑脊液鼻漏 * 嗅,视神经损伤

凹陷性骨折

-中颅底骨折 * 脑脊液鼻漏 * 脑脊液耳漏 * 动眼,滑车,三叉,外展,面.听神 经损伤 * 颈内动脉海绵窦瘘
后颅底骨折 * 迷走,舌下,付神经损伤 * 乳突下及枕部皮下淤血肿胀
(3) 颅骨凹陷性骨折 * 可扪及颅骨凹陷征 * 功能区颅骨凹陷可出现定位 体征 X线和CT检查也可做出诊断

脑震荡
* 轻度意识障碍,时间在半小时之内 * 伤后多出现头痛,头昏,恶心,可有呕吐, 健忘
* 无神经系统受损体征 * CT检查无异常 * EEG可出现轻度异常

脑挫裂伤
* 多有较重头部外伤史,尤其是减速伤
* 明显意识障碍,昏迷时间较长
* 轻者清醒后可出现严重头痛,呕吐,嗜睡
* 可出现神经定位体征和脑膜刺激征
* 血性脑脊液,颅内压可升高或明显升高
* CT检查
---单纯性脑挫伤:CT平扫呈边界较清楚的低密度区, 多为不规则形,CT值为20,占位效应较轻.
---脑挫裂伤合并出血:低密度区出现散在点,片状高 密度影,严重时可进一步融合成为脑内血肿,呈现明显占 位效应,可伴有蛛网膜下腔出血
---恢复期脑挫伤灶:低密度脑软化区,伴有局限性脑 萎缩.

急性脑肿胀
* 具有伤情重,进展快及死亡率高的特点
* 临床症状和体征多在伤后4小时出现
* 表现剧烈头痛,呕吐,意识障碍进行性加重 和颅内高压.
* 可出现双侧锥体束征及去大脑强直,在无 颅内血肿的情况下,也可出现偏瘫或一侧瞳孔散 大.
* CT检查
----双侧半球弥漫性肿胀,脑室,脑池受 压变小或消失.一侧半球肿胀有中线结构明显移 位.可有不同程度的蛛网膜下腔出血,脑挫伤,硬 膜外或硬膜下血肿,受累脑白质值普遍高于正常.

急性脑肿胀

弥漫性轴索损伤(严重脑白质损伤)
* 受伤时头部多发生旋转性运动,交通伤常见
* 严重意识障碍,无中间清醒期.
* 双侧病理征,去脑强直
* 生命征发生明显变化,可出现非脑疝性一侧或双侧瞳 孔散大
* CT检查
---早期可见弥漫性脑水肿或脑肿胀,脑室变小,脑池 消失,大片密度减低区或出现双侧等密度降低.CT值<20.
---伤后24h内,大脑灰,白质交界处常可出现单发或 多发散在不对称高密度小出血灶(D<2mm)多伴有蛛网 膜下腔出血.
---可出现胼胝体出血,脑室内出血或第三脑室周围 小出血灶(D<2mm)

原发性脑干损伤
* 严重意识障碍
* 瞳孔及眼球活动变化
---中脑损伤 出现单侧,双侧瞳孔散大, 固定,眼球向外下凝视.
---桥脑损伤 出现双侧瞳孔极度缩小, 双侧眼球内斜,同向凝视或双侧眼球分离
* 去脑强直,双侧病理征或交叉性瘫痪
* CT检查:一般CT平扫由于后颅凹伪影, 区别脑干损伤征象较困难,高分辨CT可显示脑 干内小灶出血.

颅内血肿
* 为继发损伤,根据血肿部位不同进行分类
* 可表现剧烈头痛,呕吐,伴有意识障碍加重,严重时 可出现急性颅内高压症侯群
* 意识障碍特点:
--急性硬膜外血肿: 昏迷--清醒--再昏迷
--急性硬膜下血肿和脑内血肿: 多无中间清醒期,意识 障碍逐渐加重
--慢性硬膜下血肿: 多无意识障碍,为慢性颅内高压表 现
--迟发性脑内血肿: 血肿常在伤后24~72小时发生,意 识障碍逐渐加重或由清醒转昏迷.
* 根据血肿部位可出现相应神经定位体征,有蛛网膜 下腔出血时可有脑膜刺激征

颅内血肿
* CT检查:
硬膜外血肿:
颅骨内板下高密度梭形 影象,边界清楚,密度均 匀,CT值为50~100,较大血 肿有明显占位效应,常伴颅骨 骨折
硬膜下血肿:
* 急性 在颅骨内板下出现新月形 半月形较高密度 影,值为70~80,视血肿量出现相应 的占位效应
* 亚急性 可表现为高密度和等密度影.
* 慢性 为一侧或双侧新月形或梭 型低密度或混 杂密度影,有时可见包膜钙化,占位 效应明显.
内血出现.

急性硬膜外血肿

急性硬膜下血肿

---急性脑内血肿:
脑内出现高密度团块影并伴有脑挫裂 伤.CT值为50--100,周围有低密度水肿区, 占位效应明显.血肿破入脑室出现脑室高 密度影.
---迟发性脑内血肿:
首次CT检查无血肿发现,可见脑挫裂 伤征象或正常影象.当病情加重时,再次 CT检查可见脑内血出现.

脑内血肿

开放性颅脑损伤
* 明显韧器.尖钝器或枪弹.弹片击伤头部史.
* 头部创口,可见伤道深入脑内,创口可见大量 血凝块和混有破碎脑组织的脑脊液流出,并可见 硬脑膜及损伤的脑组织外露.
* 意识障碍多严重,尤其是颅脑枪弹伤更加明 显
* 常出现休克和呼吸障碍,火器伤多见
* 可出现神经定位体征.
* 伴有颅内血肿时可出现急性颅内高压
*易发生外伤性癫痫
* X线平片和CT检查均可见脑内异物,CT可见 继发的脑内血肿

开放性脑伤

盲管伤

GCS结局量表

分级

临床表现

死亡

植物状态 无意识,有心跳和呼吸,偶有睁眼,

吸吮,呵欠及局部运动反应

严重残疾 有意识,但认知,言语和肢体运动

有严重残疾,24小时需他人照顾

中度残疾 有认知,性格障碍,有轻偏瘫,共

济失调,语言困难等,但在日常生

活,家庭,社会活动呈勉强独立状



恢复良好 能重新进入正常社交生活,并能

恢复工作,但有各种轻的后遗症

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