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慢性肾衰_图文

慢性肾功能衰竭

各种慢性肾脏疾病缓慢进展,肾单位逐渐 硬化,数量减少,肾功能缓慢进行性减退, 最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和 酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合 症

临床分期
分期:根据血肌酐、肾小球滤过率及临床表 现
肾储备能力下降期 氮质血症期 肾衰竭期 尿毒症期

病因
原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 肾小动脉硬化症
继发性疾病 糖尿病肾病 高血压肾动脉硬化 痛风 系统性红斑狼疮
其他 梗阻性肾病 多囊肾 肾结核 泌尿道结石 结节性多动脉炎 各种药物和金属所致间质性肾 炎

致病因素
各种代谢产物的潴留:肌酐、尿素氮、尿 酸、甲基胍、酚类、胺类、某些激素 多肽等中分子物质
代谢性酸中毒 水、电解质平衡失调 内分泌、代谢失调

发病机制
健存肾单位学说:当一部分肾单位有病变时, 另一部分“健存”的肾单位进行功能代偿, 在代偿过程中,肾小球、肾小管功能增强, 并发生代偿性肥大,肾实质疾患继续进行, 健存肾单位越来越少,当健存肾单位少于 一半时,就会出现慢性肾衰的临床表现

发病机制
矫枉失衡学说:机体在肾功能减退会出现 某些紊乱或失去平衡,机体为了纠正或改 善这些平衡,进行某些调整,这些调整一 方面改善了上述紊乱,但也带来了新的紊 乱,加重肾衰的临床表现
继发性甲状旁腺功能亢进:尿磷排出减少, 血磷增高,血钙下降,肾性骨病、周围神 经病变、皮肤瘙痒、异位钙化

发病机制
肾小球高压、高灌注、高滤过“三高”学 说:某些原因导致肾小球血流量增加、入 球动脉扩张、出球小动脉收缩,肾小球内 出现“三高” 现象,导致肾小球毛细血管 壁损伤,系膜区大分子物质沉积,肾小球 硬化

发病机制
肾小管高分解代谢学说;肾小球的高滤 过,原尿生成增多,肾小管重吸收也增 加,耗能增加,以分解代谢为主,并且 产生自由基、细胞的脂质过氧化,使肾 间质、肾小管、肾小球损伤直至硬化。

发病机制
脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化学说:肾小 球硬化的发病机制与动脉粥样硬化相似

临床表现
可逆性尿毒症:处于肾功能代偿阶段的病 人常在应激状态下,肾功能突然恶化,并 有尿毒症的表现,一旦应激状态消除,肾 功能可恢复至原来水平。

临床表现
胃肠道表现 最早和 最常见的症状 初期为厌食、腹部不适,以后出现恶心呕吐、腹
泻、舌炎,口腔有尿臭味,口腔粘膜出血,消化 道大出血。 原因: 潴留的毒性物质对神经系统的作用 尿素从消化道排出增多,经细菌或肠道中的水解 酶作用,产生碳酸胺和氨,刺激胃肠道,造成胃 肠道功能紊乱及程度不等的粘膜炎症和溃疡

临床表现
心血管系统表现 高血压:与水钠潴留,肾素活性增高,前
列腺素分泌减少有关 尿毒症性心包炎 :可为干性、也可出现心
包积液、心包填塞 尿毒症性心肌病 :表现为心肌肥厚,心脏
扩大

临床表现
心律失常:可发生各种心律失常,与心肌病、毒 素、电解质紊乱有关
冠心病 :心绞痛、心机梗塞,心力衰竭,与原发 病、高血压、高脂血症、贫血有关
心力衰竭:急性左心衰、肺水肿,与水钠潴留、 高血压、贫血、毒素、心肌病、电解质紊乱、冠 心病有关
其他 ;心脏瓣膜病变、心脏异位钙化

临床表现
血液系统 贫血 正细胞正色素性贫血 原因 与促红细胞生成素减少有关 毒素抑制红细胞生成素活性 毒素抑制红细胞的成熟,导致红细胞损伤,使红
细胞寿命缩短 肠道吸收障碍,造血原料不足 皮肤、粘膜、消化道出血、月经量过多 与透析有关

临床表现
血液系统 出血倾向,表现为皮下出血、 月经过多
原因: 毛细血管脆性增加 凝血因子减少 血小板减少及功能异常

临床表现
血液系统:白细胞异常:白细胞吞 噬、杀菌能力减弱,易致感染

临床表现
神经系统表现 精神萎靡 头昏、头痛记 忆力减退,失眠,四肢发麻,手足灼痛, 皮肤痒感,晚期出现嗜睡、烦躁,惊厥、 昏迷
与毒素、水、电解质、酸碱平衡失调、高 血压有关
周围神经病变与中分子毒素物质的潴留有 关

临床表现
皮肤表现:失去光泽、干燥 、 瘙痒 尿素 霜,形成尿毒症性皮炎
皮肤瘙痒与甲旁亢和转移性钙化有关

临床表现
肾性骨营养不良:继发性甲旁亢

临床表现
内分泌失调:性功能障碍、女性闭经、不 孕

临床表现
呼吸系统表现 代酸,呼吸深大、疲乏软 弱、感觉迟钝,可进入深昏迷。
原因: 酸性代谢产物潴留 肾小管生成氨、排泌氢离子的功能减退 肾小管重吸收碳酸氢盐的能力降低 腹泻导致碱性肠液丢失

临床表现
代谢紊乱 : 营养不良、低蛋白血症,消瘦, 必需氨基酸低,非必需氨基酸高
糖耐量降低:表明组织对碳水化合物的利 用受抑制
胰高血糖素、生长激素、甲状旁腺素、肾 上腺皮质激素、胃泌素增高
高脂血症;加重动脉硬化

临床表现
泌尿系统表现 早期为多尿、夜尿增多、水肿 晚期少尿、无尿 可有尿路感染

临床表现
继发感染:感染发生后可无明显的全身症 状,应注意局部症状
肺部感染 泌尿系统感染 腹膜炎

临床表现
水、电解质、酸碱平衡紊乱: 低钠血症和钠潴留 低钠血症的原因: 肾小管回收钠的功能减退 害怕水肿,过分限盐 腹泻导致含钠的碱性肠液丢失 利尿剂应用,使钠丢失

临床表现
低钠血症的表现:病人疲乏无力、表情淡 漠、厌食、恶心、呕吐、血压下降
钠潴留:钠的摄入过多:表现为水肿、高 血压、心力衰竭

临床表现
水、电解质、酸碱平衡紊乱 低钙血症和高磷血症 尿磷排出减少,血磷增高, 磷从肠道排出,会与钙结合,血钙降低 肠道吸收障碍,血钙降低 低钙高磷,导致继发性甲状旁腺功能亢进

临床表现
水、电解质、酸碱平衡紊乱 低钾血症和高钾血症 低钾血症:由于厌食、腹泻、利尿剂使用
而导致 高钾血症;由于感染、酸中毒、保钾利尿
剂ACEI、输库存血、晚期无尿、摄入含钾 的食物等导致

临床表现
水、电解质、酸碱平衡紊乱 高镁血症:较少发生,在使用镁剂、严重
感染、酸中毒时,镁离子溢出而发生

实验室及其他检查
血常规 贫血 血红蛋白降低,一般80g/L, 多数40~60g/L,酸中毒和感染时白细胞数 增高,血小板偏低或正常,但功能降低。

实验室及其他检查
尿常规 尿渗透压低 450mOsm/kg, 尿比重低,在1.018以下 夜尿多 尿蛋白
+~+++,晚期少 , 尿沉渣有红细胞 、白细胞、颗粒管型 尿量减少,少尿、无尿

实验室及其他检查
肌酐清除率或肾小球滤过率下降 血肌酐、尿素氮、尿酸增高,电解质增高
或降低,血气分析示代酸

实验室及其他检查
其它检查 X线平片,观察肾影的大小、形态,有无泌
尿道结石,必要时作静脉肾盂造影 放射性核素肾图、肾扫描检查,对肾脏的
大小,血流量、分泌和排泄功能有帮助 肾B超、CT检查

诊断要点
内生肌酐清除率下降或血肌酐高、贫血双 肾缩小
结合病因和功能检查

诊断要点
有些病人的慢性肾病呈隐匿经过,当病人 因急性应激状态(外伤、感染、发热等) 使原来处于氮质血症期或代偿期的肾功能 迅速恶化,显示尿毒症,应注意与急性肾 衰的区别。

诊断要点
尿毒症患者有时因腹痛、腹泻、呕吐、消 化道出血而就诊,应注意与消化道疾病和 肿瘤的区别
当尿毒症患者以贫血、精神、神经症状就 诊时,尿常规和肾功能检查可有助于诊断

诊断要点
与糖尿病酮症酸中毒的鉴别:糖尿病易并 发肾功能不全,当发生酮症酸中毒时病人 表现呕吐、嗜睡、酸中毒、蛋白尿昏迷, 可根据尿中有酮体和葡萄糖,血糖升高等 来鉴别

治疗要点
治疗原发病、纠正加重肾衰的可逆因素 在肾功能不全代偿期,应积极治疗原发病,
防止发展为尿毒症, 在氮质血症期,要减轻工作,避免受凉,
受湿和过劳,防止感冒,不使用伤肾的药 物。

治疗要点
防止或延缓肾功能进行性恶化 饮食疗法 低蛋白 饮食,植物蛋白减至最低 低磷饮食 低非饱和脂肪酸饮食 水的摄入,根据病情 有高血压者,应限钠的摄入

治疗要点
应用必需氨基酸:适当应用可使尿毒症患 者维持较好的营养状态

治疗要点
降血压
血管紧张素转化酶抑制剂:降低血压,保护 肾功能,减少蛋白尿,卡托普利,苯钠普 利,蒙诺,开博通
血管紧张素受体拮抗:氯沙坦 钙通道阻滞剂:降血压:硝苯地平,尼群地


治疗要点
其他 高脂血症 高尿酸血症

治疗要点
中药 : 大黄 、冬虫夏草:百令胶囊,金水 宝

治疗要点
并发症处理 水电解质酸碱平衡失调 水钠失调:根据病情补充水、钠 高血钾、低血钾:口服氯化钾或枸橼酸
钾,只有在紧急情况下才静脉补钾

治疗要点
代酸:通过纠正水、电解质紊乱,来纠酸, 可口服碳酸氢钠,必要时静脉补碳酸氢钠 和透析
钙磷失调 低磷饮食难以做到,通过钙磷 结合来降血磷,通常补钙:活性维生素D3, 碳酸钙、葡萄糖酸钙 罗钙全

治疗要点
心血管系统 高血压 :血管紧张素转化酶抑制剂,钙通道阻
滞剂,血管扩张剂 心包炎:充分透析,心包填塞时紧急切开引流 心力衰竭:扩血管、减少血容量,少用强心药。 心律失常 保持电解质稳定可纠正,必要时使
用抗心律失常药。

治疗要点
呼吸系统:尿毒症肺炎,可用透析疗法

治疗要点
血液系统 贫血 ,促红细胞生成素 , 叶 酸 ,铁剂(速立菲),输血:缺陷:易病 毒感染

治疗要点
肾性骨病 :甲旁亢 消化系统:呕吐者使用胃复安,消化道出
血者给与洛塞克 感染:选用青霉素类,慎用氨基甙类 神经和肌肉系统:充分透析可改善,

治疗要点
使用增加尿素氮、肌酐排泄的药物:氧化 淀粉 包醛氧淀粉 从肠道排除

治疗要点
替代治疗 透析疗法 肾移植:治疗尿毒症最好的方法

护理
护理评估 患病经过:慢性肾病史,少部分人可无
肾病史,直到终末期肾衰才被发现,了解 发病的诱因,病程长短,继往的治疗

护理
目前病情与一般状况:水肿,尿量,贫血 貌,血压,呼出气体有无尿臭味,皮肤抓 痕,心率、心律,皮肤粘膜有无淤点、淤 斑。

护理
心理社会资料:尿毒症为危重疾病,病人 存在恐惧、绝望。
家属对疾病的认识,对病人的关怀、支持 程度

护理
实验室及其他检查:贫血,红细胞减少、 血红蛋白下降,肌酐,尿素氮升高,双肾 缩小。

主要护理诊断
体液过多:与尿量明显减少,水钠潴留有关 活动无耐力:与贫血、心脏病变、水、电解质紊
乱、代谢性酸中毒有关 营养失调:低于机体需要量,与透析摄入量减少、
肠道吸收障碍有关。 有感染的危险 :与抵抗力下降、透析有关 家庭应对无效 :与对疾病的认识不足,经济困难
等有关 绝望:与疾病预后不良有关

护理计划及评估
体液过多:与尿量明显减少,水钠潴留有关 护理目标 病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性 浮肿减轻

护理
护理措施 记24小时出入量 让病人了解限制水的重要性 指导病人限制水的摄入 严密观察病情的动态变化

护理
护理评价 病人执行控制入液量的要求,体重增加小于
2.5kg,水肿减轻

护理计划及评估
有感染的危险 :与抵抗力下降、透析有关 目标: 病人掌握预防感染的方法 住院期间不发生感染

护理计划及评估
护理措施 监测感染的征象:发热、寒颤疲乏物力增
加营养

护理计划及评估
预防感染: 安置单人房间,每日通风换气 严格无菌操作 加强生活护理 透析患者接种乙肝疫苗,减少血制品的输


护理计划及评估
评价 病人会进行预防感染的操作,住院期间不
发生感染

护理计划及评估
绝望:与疾病预后不良有关 目标 病人能叙述绝望的真实原因及其情感的有
关感受 病人对绝望的情绪减轻,心理和生理的舒
适感增加

护理计划及评估
护理措施 稳定患者的情绪 利用社会支持系统协助心理疏导 面对现实进行心理疏导 培养病人坚强的自信心

护理计划及评估
评价 病人心理压力明显减轻

健康教育
疾病知识指导:接受透析疗法 合理饮食,维持营养 维持出入量平衡 预防感染、避免劳累,生活有规律 积极治疗原发病 回归社会

预后
不可逆 透析或肾移植能显著延长患者的生命和生
活质量

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