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创伤性疾病病人的护理共81页PPT资料_图文

第1节 损伤(injury) ? 学习目标 ? 熟悉损伤的病因和分类、病理生理、临 床表现、护理评估; ? 掌握处理原则、护理诊断和护理措施; ? 了解护理目标、护理评价和健康教育。 (一)病因和分类 根据致伤因素分 >>>> 根据皮肤粘膜的完整性分 >>>> 根据损伤的部位、组织分 >>>> (一)病因和分类 ? 1、机械性损伤:指各种形式的暴力(如锐器切 割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等)作 用于机体所造成的损伤。 ? 2、物理性损伤:指由高温、低温、电流、放射 线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。 ? 3、化学性损伤:如强酸、强碱、黄磷、毒气等 造成的损伤。 ? 4、生物性损伤:以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常 见。除可引起局部的机械性损伤外,还可经伤 口带入毒素和致病微生物。 (一)病因和分类 ? 1、闭合性损伤:如扭伤、挤压伤、挫伤、震 荡伤等。 ? 2、开放性损伤:根据伤道的类型分为:盲管 伤、贯通伤、切线伤、反跳伤。常见原因为擦 伤、刺伤、挫裂伤、切割伤、撕裂伤、火器伤 等。 (一)病因和分类 ? 1、部位:如颅脑、颌面部、颈部、胸(背) 部、腹(腰)部、骨盆 、脊柱脊髓和四肢损伤 等。 ? 2、组织:如软组织、骨骼、内脏损伤等。 (二)病理生理 1、局部反应:渗出、肿胀、白细胞等趋化因子 积聚于伤处,同炎症反应。 2、全身反应: (1)发热反应:炎性介质、细胞因子等作用于 下丘脑体调中枢。 (2)神经内分泌反应:儿茶酚胺、糖皮质激素、 生长激素、胰高血糖素增高。 (3)代谢反应:三大物质分解代谢增强。 (4)免疫反应:免疫力降低。 (三)损伤的修复 ? 1、伤口的愈合过程:伤口的愈合是通过 结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而 实现的。清洁的伤口愈合大体可分为三 个阶段。 (1)炎症反应期 ? ①局部炎症反应:血浆中白细胞、吞噬 细胞和抗体等渗出——吞噬细菌和清除 坏死组织。 ? ②伤口粘连闭合:血浆中的纤维蛋白促 使血凝块形成——充填创腔——伤口粘 连闭合。 ? ③创缘上皮增殖:成纤维细胞和血管内 皮细胞增生——沿着血凝块内的纤维蛋 白网生长——创缘上皮细胞亦同时增殖。 此期约3-5天。 (2)肉芽形成期 ? ①肉芽组织充填伤口:沿纤维蛋白网伸 入血凝块的内皮细胞形成新生的毛细血 管,并与成纤维细胞共同构成肉芽组织 充填伤口。 ? ②形成疤痕:成纤维细胞不断合成胶原 纤维,肉芽组织逐渐形成疤痕组织,使 伤口愈合牢固,同时皮肤或粘膜新生上 皮覆盖创面,实现临床愈合。此期一般 1-2周。 (3)组织塑型期 ? 坚韧的瘢痕组织,再经多种酶的作用, 使瘢痕软化,多余的瘢痕组织分解、吸 收,适应功能需要。此期约1年的时间。 2、影响伤口修复的因素 ? (1)全身因素: ? 1)年龄:老年人修复能力差。 ? 2)营养不良:如某些氨基酸、维生素、微量 元素缺乏, 严重低蛋白血症等。 ? 3)慢性消耗性疾病:如糖尿病、肝硬化、恶 性肿瘤等。 ? 4)药物:如长期使用糖皮质激素和抗肿瘤药 物等。 ? 5)供氧不足:如休克、缺氧等。 ? 6)免疫力低下。 2、影响伤口修复的因素 ? (2)局部因素: ? 1)伤口感染 ? 2)局部血肿 ? 3)伤口异物或坏死组织 ? 4)伤口受压或缝合技术不良 ? 5)局部血运障碍 ? 6)引流物使用不当 ? 7)局部制动不良 3、损伤愈合的类型 ? (1)一期愈合:创缘整齐,对合良好,仅留 一条线形疤痕,此属一期愈合。 ? (2)二期愈合:创缘不整齐,或有感染的创 口,肉芽自底部和边缘生长将创口填平后,上 皮细胞才开始迅速生长覆盖创面,愈合时间长, 疤痕明显。 ? (3)三期愈合:战伤伤口清创后经4~7天再 行延期缝合,或8天后行二期缝合,以缩短愈 合时间,这一愈合过程称三期愈合。 (四)临床表现 ? 1、局部表现:疼痛、肿胀、压痛、淤斑、功 能障碍。开放性伤口尚可见伤口和出血。如合 并神经、血管和内脏损伤,病人可出现相应的 临床表现。 ? 2、全身表现:轻者无,重者可有发热、脉快、 食欲不振、乏力、体重减轻等。严重可有休克 和内脏器官损伤的症状,甚至出现多器官功能 衰竭。什么是SIRS? ? 3、辅助检查:实验室、影像学、穿刺、置管 冲洗等。 (五)治疗原则 ? 1、全身治疗:积极抗休克,支持治疗, 处理内脏损伤。开放性损伤使用抗生素, 注射TAT。 ? 2、局部治疗:闭合性损伤,早期固定, 冷敷,止痛等。开放性损伤,清创缝合。 伤后6-8h清创,争取一期缝合和一期愈 合。如受伤超过12h时或污染严重,仅清 创不缝合,争取尽早二期愈合。但头面 部和关节的开放性损伤可适当放宽清创 时间。 (六)护理 护 理 评 估 (assessment) ? 1、健康史:受伤的原因、部位、时间、 伤后的表现、接受治疗的情况。以往有 无重要疾病。 ? 2、身体状况:密切观察神志、血压、脉 搏、尿量、呼吸等改变。注意有无内脏 损伤的症状和体征。 ? 3、辅助检查:协助X线、CT、B超、胸穿、 腹穿、血常规、尿常规等检查。 护理诊断(diagnosis) ? 1、潜在并发症:休克、感染、内脏损伤、 MODS。 ? 2、疼痛(pain) ? 3、恐惧、焦虑(fear, anxiety) ? 4、其他:依损伤的部位,如低效性呼吸型态 (胸外伤)、有周围神经血管功能障碍的危险 (骨折)、有废用综合征的危险(脊柱损伤); 营养失调,低于机体需要量(严重损伤)。 护理措施(interventions) 1、急救: ? 原则:现场急救是处理损伤的主要环节,要做 到判断快、抢救快、转送快。将抢救生命方在 第一位。首先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出 血、开放性气胸或张力性气胸、休克等严重情 况,经急救处理后,再行重点检查,进行相应 的处理。 ? 措施: ? (1)心肺复苏:抢救生命。 ? (2)保持呼吸道通畅:防治窒息。 ?

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