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甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则_图文

甲状腺癌的颈部淋巴结 清扫原则 复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 吴毅 Head & Neck Theodor Kocher (1841~1917) ? 瑞士伯尔尼大学外科 教授,开展甲状腺外 科发展的先驱。 ? 获得1909年诺贝尔医 学生理学奖。 Head & Neck George Washington Crile ( 1864~1934 ) ? 颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。 ? 50年代,经Martin医师等 的实践,手术标准化; ? 60年代,颈清扫术开始进 行改良; ? 80~90年代,提出了分区 性或局限性颈清扫术。 Head & Neck 甲状腺癌流行病学 ? ⑴ 临床上约5~10%的人群可扪及甲状腺结节,但其中只 有很少为甲状腺癌。 ? ⑵甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一,其发病率在 世界范围内均呈上升趋势,尤以女性明显,其中增加最多 的是乳头状癌。 ? ⑶是最常见的内分泌系统恶性肿瘤(>90%),也是内分 泌系统恶性肿瘤的主要死因(63%)。 ? ⑷尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展,但仍有20%的 患者出现复发和转移。 Head & Neck 甲状腺癌临床概述 甲状腺癌 分化性甲状腺癌 髓样癌 未分化癌 其他 恶性肿瘤 乳头状癌 滤泡状癌 恶性淋巴瘤 鳞癌等 ? ⑴ 其中75 ~ 85%为分化性甲状腺癌( 乳头状癌与滤泡状 癌)主要临床表现为:好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病 程长。经过合理的治疗,治愈率高,生存期长。 ? ⑵ 主要治疗原则:既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者 的生存质量,高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。 Head & Neck 一、颈清扫术分类 颈淋巴结清扫术 中央区淋巴结清扫术 功能性颈清扫术 改良性颈清扫术 根治性颈清扫术 Head & Neck 中央区淋巴结清扫术 ? 中央区淋巴结清扫——又 称为Ⅵ区淋巴结清扫。 ? 手术指征:为临床颈侧区 淋巴结阴性的甲状腺癌患 者。 ? 手术目的:中央区淋巴结 是甲状腺癌淋巴结转移的 第一站,清扫此区可以减 少颈侧部淋巴结转移的可 能性。 Head & Neck 中央区淋巴结清扫术 ? 手术范围:一般清扫上至甲状软骨,下至胸腺,外至颈动 脉鞘,内至气管前的淋巴脂肪组织,主要包括:喉返神经 旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。甲状腺下极附近肿大 的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。 ? 术式优缺点:手术损伤小、术后生活质量佳,如在随访期 出现颈侧区淋巴结转移,再行颈清扫时可以避免中央区清 扫,减少喉返神经损伤概率。主要缺点:很难避免损伤下 甲状旁腺,即使保留下来,也常由于血供破坏而导致功能 受损。 Head & Neck 功能性颈清扫术 手术指征:已经有颈侧区淋巴结转移,但转移淋巴结尚未 突破包膜外,可分为两种: ? A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术:主要清扫ⅡA,Ⅲ, Ⅳ,ⅤB区淋巴脂肪组织,保留颈从神经,改善颈部及肩 部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ,Ⅲ, Ⅳ区者,术者必须对颈部解剖非常熟悉。 ? B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术:手术指征为转移淋 巴结已超出ⅡA,Ⅲ,Ⅳ区,术中保留胸锁乳突肌,副神 经,颈内静脉等组织。 Head & Neck 功能性颈清扫术 颈淋巴结分区 颈从的组成及颈袢 Head & Neck 改良性颈清扫术: ? 由于转移淋巴结已突破包膜,有外侵或转移淋巴结较大时, 可以根据外侵的部位,切除胸锁乳突肌,颈内静脉,副神 经等诸多组织之一或更多。 根治性颈清扫术: ? 由于转移淋巴结严重外侵,根据疾病的需要切除胸锁乳突 肌,颈内静脉等组织。 Head & Neck 甲状腺癌根治术(切口设计) Head & Neck 甲状腺癌根治术(游离皮瓣) Head & Neck 甲状腺癌根治术(清扫Ⅴ区) Head & Neck 甲状腺癌根治术(清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区) Head & Neck 甲状腺癌根治术(切除甲状腺、清扫Ⅵ区) Head & Neck 甲状腺癌根治术(缝合、置引流管) Head & Neck 二、双侧颈淋巴结清扫术 甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。 ? 一期手术:其优点是住院时间短,手术费用低,缺点是如 无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤, 为安全起见, 常需行气管造瘘术。 ? 二期手术:先行单侧甲状腺癌联合根治术,术后 7 天再行 对侧颈清扫术,其优点是一般不需要气管造瘘;缺点是住 院时间长,费用高。 Head & Neck 三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术 青少年甲状腺癌的临床特点:病期晚,常出现双侧颈部淋 巴结转移;但青少年甲状腺癌治疗效果好,大多数能长期 生存。故更应该注意以下要点: ? 注意保护颈部功能与外观,提高生存质量。 ? 注意保护喉返神经,避免终身气管造瘘。 ? 注意保护甲状旁腺,避免产生永久性低钙血症。 ? 对术后残留患者,辅以局部“补丁”放疗,可提高疗效。 Head & Neck 四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫 ? 甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞,也称 C 细胞,属 于神经内分泌肿瘤。 ? 临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间,属 中度恶性,对该病临床颈淋巴结阴性的患者,颈清扫指征 可适当放宽,对不易随访的患者可行选择性颈清扫术。 ? 甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移,所以在行Ⅵ区 淋巴结清扫时,要格外注意对该区域的彻底清扫,必要时 应采用劈胸入路术式(A 正中劈胸;B 切除胸锁关节)。 Head & Neck 五、并发症的预防及处理 ? 乳糜漏 以左侧多见,术中应仔细结 扎颈内静脉角外侧的组织, 直至静脉角上方约 2 厘米 。 术后一旦发现乳糜漏,可采 用强负压吸引,同时禁用高 脂饮食。如每日引流量大于 500 ml ,应及时手术探查结 扎胸导管;如局部清扫彻底 无法缝扎,可转移邻近组织

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