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医疗机构申请执业登记注册书样本

医疗机构申请执业登记注册书 (填写样本)

设置单位(人):乐清市××镇社区卫生服务中心(章)

组 建 负 责 人 : 赵××(需具备执业或执助或乡村医生资格)(章) 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期 批准文号

2011 年 11 月 15 日

字(

)第 号

中华人民共和国卫生部制

附表 5-1-1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管

理办法(暂行)》和补充规定填写。

3、附表 5-2 隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

4、附表 5-2 所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

5、附表 5-2 服务对象:填写要求同 4。

6、附表 5-2 法定代表人:医疗机构拥有法人地位者;只填写其法人的姓名;医疗

机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构

主要负责人情况。

7、附表 5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、附表 5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业级)的,应填报到所

列二级科目;未划分二级学科(专业级)的,只填写报到一级诊疗科目。在某科目下

只开展门诊服务的,应在备注栏明“门诊”字样。

9、附表 5-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所呼的科目,并在备

注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病

专科”。

10、附表 5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表 5-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医

院卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工,计划外用 工,离、退休人员,也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应 为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表 5-4-1 人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升, 技术职称与职务应一致,如有一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗 机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”之和。附表 5-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表附表 5-4-2“管理 人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表 5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人 员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级 卫生技术人员”包括防疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、 妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、附表 5-4-2 管理人员:医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称 分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。
16、附表 5-4 其他人员:指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生 专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员,不包括原学这些 专业,现从事管理工作的人员。
17、附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治 疗和传统康复治疗的人员。
18、附表 5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19、附表 5-6 凡是在 1994 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项,在 1994 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 20、附表 5-6 出院人数:指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的 产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院 等非病人数。 21、附表 5-6 平均开放病床数:以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365 天或 366 天)除所得的商数。 22、附表 5-6 实际占用总床日数:指各院各科第日夜晚 12 点钟实际占用病床数(即 每日夜晚 12 点钟的住院夫数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当 晚 12 点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计, 同时亦统计“出院者占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计“出院者占用总床 日数”一天,入院及出院人数各一人。 23、附表 5-6 实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚 12 点种开放病床数之总 和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时 停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的 的病床。 24、附表 5-6 出院者占用总床日数:指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院 检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数

的总和。 25、附表 5-6 出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院公式 26、附表 5-6 床位周围次数计算公式: 出院人数 平均开放病床数 27、附表 5-6 床位使用率计算公式: 实际占用总床日数 实际开放总床日数 28、附表 5-6 床平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 29、附表 5-6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年全年出院总人数 30、附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日

附表 5-2

医疗机构简况

医疗机构名称:乐清市××镇社区卫生服务中心

开业日期 2011 年 11 月 15 日

登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( 1 )

隶属(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 关系(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属
(8)村属 (9)其他
主管单位名称:乐清市卫生局

(8)

服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员

(1)

医疗机构地址:乐清市××镇××路××号

电话 6******* 传真 6******* 邮政编码 □□□□□□

姓名:
法 定 出生年月 代 表 职务 人
最高学历

性别 □男 □女

姓名

专业 职称

主 要 出生年月

责 职务 人

最高学历

性别□男□女 专业 职称

占地

建筑

建筑面积中

面积

m2 面积

m2

业务用房面积

m2

资金 总计

固定 万元 资金

万元

流动 资金

服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他

万元

床位数 无

牙科诊椅数 无

备注:(填写社区卫生服务中心主任及负责人的身份证号码)

附表 5-3-1

医疗机构医疗科目申报表

请在□前划“√”

代码 01

诊疗科目 预防保健科

02

全科医疗科

备注

代码

诊疗科目

计划生育专业

优生学专业

生殖健康与不孕症专业

备注

03

内科

呼吸内科专业

消化内科专业

神经内科专业

心血管内科专业

血液内科专业

肾病学专业

内分泌专业

免疫学专业

变态反应专业

06

妇女保健科

青春期保健专业

围产期保健专业

更年期保健专业

妇女心理卫生专业

妇女营养专业

07

儿科

新生儿专业

小儿传染病专业

老年病专业

小儿消化专业

小儿呼吸专业

04

外科

小儿心脏病专业

普通外科专业

小儿肾病专业

04.01.01 肝脏移植项目

小儿血液病专业

胰腺移植项目

小儿神经病专业

小肠移植项目

小儿内分泌专业

神经外科专业

小儿遗传病专业

骨科专业

小儿免疫专业

泌尿外科专业

肾脏移植项目

08

小儿外科

胸外科专业

小儿普通外科专业

肺脏移植项目

小儿骨科专业

心脏大血管外科专业

小儿泌尿外科专业

心脏移植项目

小儿胸外科专业

烧伤科专业

小儿神经外科专业

整形外科专业

其他

09

儿童保健科

儿童生长发育专业

05

妇产科

儿童营养专业

妇科专业

儿童心理卫生专业

产科专业

儿童五官保健专业

附表 5-3-2

医疗机构医疗科目申报表

请在□前划“√”

代码

诊疗科目 儿童康复专业

10

眼科

11

耳鼻喉科

耳科专业

鼻科专业

咽喉科专业

备注

代码

诊疗科目

备注

16

传染病科

肠道传染病专业

呼吸道传染病专业

肝炎专业

虫媒传染病专业

动物源性传染病专业

蠕虫病专业

17

结核病科

12

口腔科

口腔内科专业

18

地方病科

19

肿瘤科

口腔额面外科专业 正畸专业 口腔修复专业 口腔预防保健专业

20

急诊医学科

21

康复医学科

13

皮肤科

22

运动医学科

皮肤病专业

性传播疾病专业

23

职业病科

职业中毒专业

14

医疗美容科

尘肺专业

美容外科

放射病专业

美容牙科

物理因素损伤专业

美容皮肤科

职业健康监护专业

美容中医科

24

临终关怀科

15

精神科

精神病专业

25

特种医学与军事医学科

精神卫生专业

药物依赖专业

26

麻醉科

精神康复专业

社区防治专业

27

疼痛科

临床心理专业

司法精神专业

28

重症医学科

附表 5-3-3

医疗机构医疗科目申报表

请在□前划“√”

代码 30

诊疗科目 医学检验科 临床体液、血液专业 临床微生物学专业 临床生化检验专业 临床免疫、血清学专业

31

病理科

32

医学影像科

X 线诊断专业

32.02

C T 诊断专业

备注

代码

诊疗科目

儿科专业

皮肤科专业

眼科专业

耳鼻喉科专业

口腔科专业

肿瘤科专业

骨伤科专业

肛肠科专业

老年病科专业

针炙科专业

推拿科专业

康复医学专业

备注

磁共振成像诊断专业 核医学专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 介入放射学专业 放射治疗专业

50

中医科

内科专业

外科专业

妇产科专业

无编码已核定,以及特殊医疗技术项目:

急诊科专业 预防保健科专业

51

民族医学科

维吾尔医学

藏医学

蒙医学

彝医学

傣医学

52

中西医结合科

61

重症监护室(综合)

99

管理科室

感染(管理)科

附表 5-4-1
职工 总数:

人员情况(一)

其中卫生 技术人员数:

其他技术 人 员 数:



主任中医师

副主任中医师 主治中医师 住院中医







生 西

主任西医师

副主任西医师 主治西医师 住院西医







生 口

主任医师

副主任医师

主治医师 住院医师





生 公

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

行政后勤 人 员 数:
中医士
西医士
口腔医士
医士



医 中

主任中药师

生 药



员 西

主任西药师





员 检

主任检验师





员 护

主任护师



人 放 员 射

主任医师



术 人 员 口 腔 技

主任技师



人 其

中西医结合医师

员 他





其他中医







研究员





员 教

教授





附员表 5-4-2

副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士

副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士

副主任护师

主管护师

护师

护士

副主任医师

主治医师 住院医师

医士

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他技师

其中:营养师 助产士 其他技工 其中:营养师

其他初级卫技人员 其中:中医学徒 一技之长

副研究员 副教授

助理研究员 实习研究 员

讲师

助教

人员情况(二)

主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士





主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医师



员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士

主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

无职称人员

工程 技术 人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财会 人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

其他 人员

高级职称: 工人:

中级职称: 康复治疗人员:

乡村医生:

村卫生员:

附表 5-5

仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

(1)伽玛刀
大 (2)核磁共振成像仪(MRI) 型 仪 (3)全身 CT
器 (4)头部 CT

(5)钴-60 治疗机

(6)加速器

(12)腹腔镜(手术用) (13)碎石机 (14)彩色多普勒成像仪 (15)自动生化分析仪(10 万元以上) (16)血液透析机 (17)环氧乙烷消毒设备

(7)500mAX 光机
(8)800mAX 光机
(9)1000mAX 光机
(10)r-照相机
(11)体外循环机
血压计 体温计 听诊器 压舌板 有盖方盆

有盖污物桶
通 设 备

(18)PET (19)X 刀 (20)超高速 CT(UFCT) (21)眼科准分子激光治疗仪
1 10 2 50 5 3

注:普通设备栏如不够,请自行另附页。

附表 5-6
门诊诊 疗人次 服

上一年度业务工作概况

急诊诊 疗人次

入院 人次

出院 人次

平均开放 床位数

务 出院者占用 床位周 出院平均 床位使用 家庭病床



总床日数 转次数 住院日

(%)

(张)

实际占用 总床日数
出诊人次

实际开放 总床日数

收入 来源

国家拨款

经常性 拨款

专款

(万元)

业务 收入

业务 补助

专项 补助

集资 捐款

贷款

其它

门诊收 入分类 (万元)

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

住院收 入分类 (万元)

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

支出 基本 工资
(万元)

人员开支 资金 离 退 休 补贴 人员经费

药品 购置

设备 购置

消耗品 购置

维修

大型仪 器折旧

其他

平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院医疗费(元)

计算机 应用

□门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首项管理 □医疗统计

□病房医嘱管理 □药品管理

□营养膳食管理 □科研项目管理

□后勤管理

□财务管理

□人事管理

□其他

附表 5-7

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业 登记提交 的文件、 证件

一、《设置医疗机构申请书》; 二、《村卫生室设置可行性报告》; 三、《医疗机构申请执业登记注册书》; 四、法人代表、负责人身份证复印件; 五、负责人《医师资格证书》复印件; 六、拟执业村卫生室平面示意图; 七、照片 5 张(包括门面正面照 1 张,制度上墙照 1 张,内部 空间布局三室(诊室、治疗室和处置室)相对独立照各 1 张)。 八、(视各地实际情况,具体申请单位尚需提供的材料。)

上级主管 部门签署 意见
附表 5-8-1

年 月 日 (章)

旗、县(市、区)卫生局审查、主管领导意见、局长核批
.

审查 人员 意见
签字: 日

主管 领导 意见

签字: 日









局长 核批

签字: 日





附表 5-8-2
市卫生局审查、主管领导意见、局长核批
.

审查 人员 意见
签字: 日

主管 领导 意见

签字: 日









局长 核批

签字: 日





附表 5-9

核准登记事项

执业许可证登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

医疗机构类别:

名称:

地址: 法定代表人: (主要负责人):
注册资金(资本):

邮编:□□□□□□ 所有制形式: 职工人数:

服务对象:

服务方式:

占地面积: 诊疗科目:

m2

建筑面积:

m2

床位数:

牙椅数:

其他项目: 性质:

核准药品种类:

附表 5-10
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字:

领证日期:

发证人签字:

发证日期:

登记文件、 证件、资 日 料归档 情况 医疗机构 登记公告 日 刊登情况 记录
备 注
注:

档案管理人员签字:

年月

记录人签字:

年月

一、以上共 16 页,供各社区卫生服务中心下载打印填写用,打印时,将作 为样本的文字资料先予删除后,即可作为空白表格使用。
二、填写时必须使用蓝或黑墨水,字迹清楚工整,内容真实完整。 三、此页无需打印。


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